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異常喘息錯綜複雜 多方進攻找問題破解

圖:Pixabay、羅傑 文:軍傳媒 羅傑

by admin
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評估呼吸 可以用氣(換氣、氣體濃度)、道(呼吸道)、力(呼吸力量)這三個法則來判斷,只要一項有問題,其他兩項也會逐漸受影響,時間久了甚至會惡化

1️⃣換氣、氣體濃度:可以用呼吸速率來初步觀察,正常為每分鐘12~24次,若小於10次則要注意是否呼吸抑制,大於30次則要注意身體是否有嚴重問題才藉由呼吸代償,例如酸過多、氧氣濃度不足,這部分也能從血氧濃度計做更精準探測

2️⃣呼吸道:正常的呼吸音應該很乾淨沒有雜音,如果直接用耳朵聽到鼾聲及雜音可能是呼吸道受固體或液體阻塞,若用聽診器聽到rales、wheezing、stridor則可能是氣管或支氣管等較深的阻塞或病變

3️⃣呼吸力量:正常呼吸都是平順的,若用力呼吸甚至使用輔助呼吸肌(鼻翼煽動、胸骨上切肌、鎖骨上切肌、肋間肌及肋下肌),則代表呼吸力道可能不足,才需要更用力取得空氣,要思考有沒有呼吸困難或窘迫,而這類病人也會透過姿勢讓呼吸更順暢,如直立嗅吸、身體前傾兩手伸直支撐身體,俗稱三腳架姿勢

由於呼吸不佳會影響生命,因此也可以藉由生命徵象評估

1️⃣意識:變差或昏迷大多與缺氧或低血氧有關,或有時則是CO2濃度過高

2️⃣脈搏:心跳過快可能是血氧過低的代償,而心搏變緩則可能是血氧低到某個嚴重程度,持續惡化會誘發心臟停止

特殊呼吸型態 常代表背後的傷害主因,像是

1️⃣庫斯毛耳氏呼吸Kussmaul respiration:血液含有代謝性酸引發代償性深呼吸,常出現在糖尿病酮酸血症的病人

2️⃣陳施氏呼吸Cheyne-stokes respiration:大腦對氧氣與二氧化碳變化的反應或閾值改變,進而不斷重複性代償,表現出逐漸加快加深後又減慢減輕,接著突然不呼吸,常見於腦傷病人

3️⃣喟嘆式呼吸Apneustic respiration:深吸氣後突然中止再把氣吐出,常見於橋腦損傷病人

4️⃣畢歐氏呼吸Biot’s respiration:深淺、速度不一呼吸,甚至會突然停止,常見於延腦受傷病人

5️⃣阻塞性肺病呼吸obstructive respiration:細支氣管或肺泡阻塞或塌陷,導致吐氣壓力不足造成吐不出氣及CO2蓄積,會用噘嘴增加吐氣阻力來撐起細支氣管或肺泡,常見於COPD病人

6️⃣限制性肺病呼吸restrictive respiration:某些疾病或外力導致呼吸不足,要用更快的呼吸次數來補償總需求,會出現淺快呼吸,常見於肺纖維化、胸痛、肋骨骨折病人

聽診 是肺部急症很重要的診斷手法,可以藉由不正常呼吸音來找出原因

1️⃣囉音rales:有水或痰在細支氣管,常見於肺炎、COPD、肺水腫、肺纖維化病人

2️⃣哮喘音wheezing:空氣通過「收縮」成狹窄細支氣管發出的聲音,屬於下呼吸道徵兆,音調高像口哨,會在吐氣時會聽到,但嚴重時吸氣與吐氣都會聽到,常見於氣喘病人

3️⃣喘鳴音stridor:空氣通過「阻塞」氣管的聲音,屬於上呼吸道徵兆,有時不用聽診器就能聽到了,常見於異物梗塞、急性會厭炎、腫瘤病人

呼吸喘原因複雜導致處理方法也不同,因此須注重多重蒐集資訊,最好加上 🩺#病史詢問 了解可能疾病與本次症狀是否有關係,像是可以問喘多久了、持續好幾天了還是突然喘、喘的同時有甚麼不舒服的感覺、有甚麼可能的誘發事件、有沒有就醫或醫師開給你什麼藥物

同時 綜合判斷症狀 像是冒冷汗、臉色發白、嘴唇發紺等,這裡或許很複雜,他是從臆斷進入檢查,再從檢查回推檢視臆斷的思考,也就是臨床檢查說的陽性發現(某些疾病該出現的症狀也確實有出現)來增加自己的判斷,再藉由陰性發現(某些疾病該出現的症狀但沒有出現)來排除病人可能不是你心裡想的那樣

彙整並思考後,才有機會更確定臆斷而決定救護方針,否則很多時候疾病表徵都很像,一但方診決定錯就很容易對病人產生無效的治療結果,例如肺水腫產生的喘,若一昧給支氣管擴張劑就沒有任何幫助,因為病人是肺積太多水導致換氣效果不好,需要的是排除水分

優先氧氣治療,降低缺氧誘發的問題

1️⃣鼻管nasal cannula:流速1-6L/min,提供氧氣濃度小於35%,常使用於低氧氣濃度需求病人

2️⃣簡單型氧氣面罩simple mask:流速6-10 L/min,提供35%~60%的氧氣濃度,常使用於張口呼吸等迫切氧氣需要病人

3️⃣非再吸入型氧氣面罩nonrebreather mask:構造比簡單型氧氣面罩多了儲存袋,另設有單向閥防止呼出的CO2進入儲存袋降低氧氣濃度,流速10~15 L/min可提供95%以上的氧氣濃度,適用於缺氧病人

4️⃣急救甦醒球:常用於缺乏呼吸動力或無自主呼吸的病人,可以單純不接氧氣以球體的空氣給予病人,氧氣濃度大約21%,或接上氧氣導管讓儲氣袋飽滿提供100%濃度氧氣

雖然會厭炎、呼吸道水腫、COPD、肺炎、ARDS、肺栓塞、氣胸也會喘,但綜合症狀及相關病史、機轉,小編感覺病人滿像氣喘的,它很容易急性發作且發作長短時間與罹病嚴重度有關,原理是支氣管平滑肌收縮引發氣流阻塞或黏液分泌導致支氣管阻塞,造成低血氧症和二氧化碳堆積,病人為了吸到更多氧氣並排出二氧化碳,就用呼吸喘來代償,身體也會呈現三角架姿勢使呼吸道暢通氣

氣喘病人透過聽診一般可能聽得wheezing,但若沒有聽到wheezing甚至聽不到呼吸因絕對不可輕忽,因為這可能就代表呼吸道狹窄到無法通氣了,要特別注意病人是否有生理表現持續惡化的狀態,並加快完成評估、取得病史和機轉佐證,若病人身上有自己的Berotec MDI支氣管擴張劑則讓他使用,而你若是出勤來處置的Paramedic,則可以使用抗膽鹼藥物Atrovent及β促進劑Bricanyl(俗稱A+B)以氣霧吸入給予治療,要是病人倒掉了…就只好現場插管囉…

這次當路人遇見危及生命急症時,沒有治療武器情況有多窘迫,但反過來也感受到快速鑑別及求救重要性,但其實在表明是醫護人員身分之後,報案路人一度問:「是不是需要取消報案把現場交給你」,當下立刻請他稍微留步引導救護車,且病人看起來很危險,拜託不要取消救護車!!!以縮短求救與後送醫院時間

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