【軍傳媒/救護醫療】休克就是血液供應到組織的灌流不足,引發組織或器官失去功能,這是很基礎的知識,也因為這個原理造就了初級救護技術員使用下肢抬高、中級以上給予靜脈輸液的應對處置,說到給IV這件事還滿容易懂的,說白了就是直接對身體補充容積,讓全身血管通道被灌飽來降低灌流不足的問題。
但下肢抬高呢?血都往身體中央部位匯集了,灌流分布不是會更低嗎?而且這是基本救命術等級的事情,應該沒什麼重點吧?NO~這麼想就淺了,下肢抬高可是能讓「血液回流心臟,產生足夠心輸出量再打到全身,讓組織得到灌流喔」,初級救護技術員 / 基本救命術反畢竟在這個等級得靠最土法最缺乏武器的方式救人,沒有半點本事、高等理論支撐還真不行!
但~讓血回流心臟再打出去跟休克治療有什麼關係呢?不就是因為血不夠才休克嗎?在那邊匯來匯去是幹嘛?這一切都得血液動力學跟心臟輸出談起。從客觀角度來說,良好的血壓比較能造成有效的組織灌流,而血壓運作則與心輸出量(CO)和周邊血管阻力(SVR)有關。其中的心輸出量(每分鐘總共打出多少CC的血)從哪裡來?除了心臟本身血量要足夠以外,心搏量(Stroke Volume)也就是心臟每次跳動能打出多少血更是關鍵,但心搏量卻受到心臟的 #前負荷(Preload;靜脈血液流回心臟,對心臟產生的壓力,並形成舒張壓,壓力大代表靜脈裡血很多)、 #後負荷(Afterload;血液流進動脈所受到的阻力,並形成收縮壓,壓力大代表動脈裡血很多)、 #心肌收縮力 三者影響,只有上述取得平衡才能產生好的心搏量,再加上每分鐘的心跳數也正常(60~100下)就可以會有好的心輸出量,並維持全身的組織灌流,讓組織跟器官都能有正常運作,各位農場Paramedic啊,這也是心臟學理中心輸出量 = 心搏量*心跳數 的原理,千萬不要死背公式喔。
而我們常用的給予靜脈輸液或下肢抬高,為的是讓心臟跟血管容積盡量充飽,這時才有足夠的血可以打出去,來達到充足灌流,但運用這個理論時要特別小心血流突然回流太多,反而會因為靜脈內的容積很多造成Preload太大,到時候這些血流都灌進心臟,把心臟撐飽到失去彈性就造成了左心室收縮功能失調(LV dysfunction),而提高容積的同時也會造成動脈被灌飽產生Afterload過大,結果使得心臟的血被堵住而送不出來,這時就會讓前一段提到的三個關鍵因素產生不平衡,進而影響了心搏量。
所以即使休克處置強調給水補充容積,但通常仍會提醒嘗試下肢抬高,使用病人身上的水來測試血壓沒有稍微提升,如果沒有就代表血液大多推在靜脈且可能回流心臟,造成心臟被撐得太大失去收縮力,若強行給他更多的容積也不一定打得出來提供身體使用。
那為什麼第一時間不使用給予靜脈輸液來測試,而要使用抬高下肢?其實為了在發現血壓問題來自Preload時,可以藉由雙腿放平讓水先重新回到身體各處,在總容積不變之下你還有逆轉機會,如果一開始就先灌靜脈輸液,會增加血管容積量讓Preload更高,這時就沒辦法透過簡單方法還原成先前比較好的狀況。
休克處置應該思考最終目標 – 保持有效良好的血液動力學、讓血液有足夠含氧量並與組織交換利用,才能解決灌流不足以及組織缺氧失去功能的問題,像剛剛提到Preload及Afterload就要藉由藥物先把壓力問題解決掉,再藉由心搏與輸出的恢復改善休克,若是大量出血休克就得靠1︰1︰1 (血漿、血小板、紅血球)來挽救,尤其是符合ABC score(穿刺傷、HR≧120次/分、SBP < 90mmHg、FAST)兩項以上,更要考慮大量輸血。
休克有很多要注意的細節,不是只有補個水拉高血壓這麼單純,甚至有些嚴重創傷出血反而是要執行允許性低血壓,將收縮壓維持在90mmHg避免傷口出血更嚴重,又或者像是老人平常血壓比較高,就不能只糾結在收縮壓數字上,反而要以能維持意識為主要血壓數值,換句話說,休克發生時,血壓不是唯一重點條件,這是所有夥伴在做救護處置時應該有的進階思維。
同樣的,低血壓也不是用來判斷休克的絕對條件喔,尤其還在代償時期的血壓不會變低,所以要多注意病人是否開始出現心率改變、呼吸衰竭這些代償徵兆,出現這些問題通常代表身體正在缺血缺氧,而出現大理石班就代表狀況很糟糕了,根據研究指出大理石斑面積越大,病人14天內的死亡率就越高。
休克是一個會演進的過程,且每個階段狀況都不一樣,需要冷靜處置,但脫離不了處置症狀、找原因、找種類、注意併發症這幾個重點,最終目的則是把加上去的東西一步步去除,再使病人狀況恢復。