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急救步驟進階,標準胸封貼作法

圖文:軍傳媒 羅傑

by admin
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【軍傳媒/救護醫療】上次提到的特殊急救包IFAK,裡面的器材大多可以直覺想到用途,例如止血填塞紗布就拿來填塞傷口,以色列繃帶當然是拿來作壓力包紮,至於手套止血帶就不用說了~對大家而言應該熟練到閉著眼睛都能操作,唯獨chest seal 胸封貼比較少見,或許很多人不知道他怎麼用,這禮拜就來跟大家補充科普一下標準胸封貼,並讓大家了解以前那些急造手法的原理吧!

誰需要用chest seal

之前寫心包膜填塞曾提到心臟外有一層膜,當心臟受創導致血液流入心肌與膜之間的夾層,就會對心臟產生壓迫力並造成血液無法回流,而由於肺臟也有相同結構,因此當肺有病理因素而自發性將氣體逸散出來也會造成類似危害,這稱為自發性氣胸,但若更嚴重一點像是胸部重擊挫傷、切割傷、穿刺傷就會延伸成開放性氣胸、張力性氣胸。

開放性氣胸 指的是胸部因創傷產生孔洞後,由於胸腔內是負壓而空氣有大氣壓力,因而人體吸氣瞬間空氣會經由體表孔洞進入肋膜內(尤其孔洞大於氣管內徑2/3時),同時若穿孔傷害較深直接傷及肺臟,也會使氣體從肺部逸散到肋膜之間,這一內一外的氣體若蓄積在胸膜內並使壓力增加,就會造成肺部塌陷並影響呼吸功能,而持續產生的壓力若大到把氣管推開、縱膈腔位移時,就會升級成張力性氣胸了,它不只會讓呼吸受到影響,更會因為血液回流心臟受阻造成循環降低引發休克,因此要特別請大家注意氣胸等級會隨著累積氣體與壓力而改變,當你懷疑傷患可能是氣胸時便應重視「持續監測」傷患有沒有呼吸困難🗣、氣管偏移、頸靜脈怒張等任何症狀,一但察覺就應隨時改變處置方式,不要等到症狀全出現或張力性氣胸發生才開始積極處置,甚至應該對所有胸部創傷的人都懷疑可能發生張力性氣胸,並進行診斷後排除。

根據開放性氣胸的機轉,似乎只要阻止氣體進入就不會持續累積,我們就能順利解決壓力與壓迫的問題,因此到院前緊急救護便用了很著名的手法,以紗布包裝的膠膜放在穿孔部位上方並用紙膠帶做「貼三留一」,關於這個手法眾說紛紜。有一說是為了讓組織液流出來避免蓄積,但經實證發現無法預測液體會往哪邊流,假設留的那邊不是液體流動方向一樣會造成蓄積,因此留一邊意義不大。同時PHTLS也提到留一邊的意義是為了讓氣體有地方宣洩,降低張力性氣胸發生的機率,不過有研究卻發現貼三留一的效果沒有很明顯,因此建議直接把四邊都貼起來,無論如何,貼三留一或四面全貼都是比較土砲的急造手法

效果好又堪用的標準器材

其實在標準醫療器材的創設及PHTLS建議下,開放性氣胸處置必須用具單向閥功能的胸封貼chest seal來覆蓋,因為單向閥能有效防止氣從體外跑進去,但又能在體內氣體壓力增高時透過機械原理促使氣排出,可以將傷害控制在「開放性氣胸階段」,但若手上只有不具單向閥功能的胸封貼也可以使用,最差的情況還是可以用急造塑膠膜貼三留一手法,只是上述兩種都要隨時注意排氣速率是否小於蓄積速率,以避免原本的開放性氣胸演變成「張力性氣胸」(臨床實驗發現不具單向閥功能的胸封貼,預防開放性氣胸成功率較低)。因此現今的急救守則中,特別強調使用標準化胸封貼,並以有單向閥的優先、沒有單向閥次之,盡量別用急造手法,一來是效果較差再來是製作時間較長。

科普胸封貼失效後的做法

假設真的演變成張力性氣胸,別急,可以先將胸封貼移除觀察狀況是否改善,但如果持續發生呼吸窘迫、單側呼吸音減低、血壓小於90mmHg時,就得啟用針刺減壓來挽回頹勢,作法是以10或14號長針在腋前線第五肋間或鎖骨中線第二肋間上緣扎針,但臨床建議優先以腋前線第五肋間為扎針位置,因為較容易成功且搬運造成的位移機率也較低,在完成針刺減壓後要注意軟針的狀況並確實固定,曾有研究指出軟針扭曲反摺、阻塞或移位的發生率高達26%,在發生上述故障的傷患中有約43%導致張力性氣胸緩解失效。

在正常的狀況下,氣胸可以在發生之前透過症狀來做評估,甚至透過觸診皮下氣腫、聽診呼吸音減弱、扣診高空迴響音來判斷,現場若有超音波則最好拿出來用,小編之前的文章就有提到PCOUS是到院前檢查氣胸最準確工具,一但察覺就應進行緊急處置包含減壓跟維持氧氣濃度,並將SpO2目標維持 ≥ 94%。

在醫院不是都用插胸管來對付張力性氣胸,管子又粗又大效果也比較好啊,大家可能不知道,只要做了手術就可能有併發症像是膿瘍、肺部創傷、感染等,且胸管的置入時間也較長,甚至手術需要有足夠的訓練並透過反覆使用來增加技術能力,這些條件對到院前緊急救護來說都是很大的限制,反倒是針減壓簡單易學好操作,因此到院前一直沒有推行這項最終極的作法。

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